"Nemoc na nás nesedne, aby nás trápila, ale abychom se zastavili, zamysleli a něco se naučili."

H. Synková

Vítám Vás

Pokud čtete tyto stránky, zřejmě vás trápí psychické nebo chronické tělesné obtíže. Budu rád, když mě kontaktujete, abychom si domluvili setkání pro případnou konzultaci. Konzultace se konají vždy po předchozí domluvě v pondělí nebo ve středu večer v Praze.Údaje pro spojení včetně mapy najdete na záložce Kontakty.

Pokud jste se ještě nerozhodli, zda poradenství v oblasti psychoterapie, psychosomatiky nebo psychiatrie využijete, můžete si přečíst jednoduchý úvod do psychosomatiky a psychoterapie na záložce Psychopolopaticky. Koho zajímají mé články k této problematice, bude si je moci přečíst na záložce Texty, některé uvádím i dole na této stránce. Na záložce Videa najdete dokumenty, které mne zaujaly a které přímo či alespoň okrajově souvisí s psychosomatikou.

Srdečně zdraví
 
Martin Konečný
 
 
 
 
 
Srdečně zdraví

Licence:

  • Licence pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře v oboru psychiatrie
  • Licence ČLK pro výkon soukromé praxe, odborného zástupce, poradenské a lektorské činnosti v oboru psychiatrie
  • Evropský certifikát pro psychoterapii
  • Certifikovaný rodinný terapeut
  • Certifikovaný Gestalt terapeut
  • Funkční specializace z psychosomatiky
  • Funkční specializace z psychoterapie
  • Atestace v oboru psychiatrie I. a II.

Praxe v oboru:

  • Externí lektor Institutu pro výcvik v Gestal terapii, IVGT Praha, od r. 2017
  • Ambulantní psychiatr a konziliární lékař Oblastní nemocnice Příbram od r. 2011
  • Konziliární lékař Institutu onkologie a rehabilitace Na Pleši v r. 2012
  • Primář Psychiatrického oddělení Nemocnice Ostrov, Ostrov n. Ohří, od 2007 do 2011
  • Vedoucí lékař Psychosomatické kliniky s.r.o., Praha, od 2006 do 2007
  • Ambulantní lékař, specialista v oboru psychiatrie v Gyncare s.r.o, Praha, od 2003 do 2006
  • Konziliární psychiatr a psychoterapeut v Ústavu hematologie a krevní transfúze, Praha, 2003
  • Příjmový a ambulantní lékař ve Fokus o.s., Praha, od 2002 do 2006
  • Sekundární lékař a psychoterapeut ve Středisku pro psychoterapii a rodinnou terapii Oddělení léčby závislostí VFN Praha, od 2002 do 2003
  • Sekundární lékař Psychiatrické kliniky Fakultní nemocnice UK, Plzeň, od 1999 do 2002

 

 Ocenění:

  • Cena NFPK, prosinec 2012

 Reakce:

http://ivan-stampach.bloger.cz/Z-me-cetby/Opsarion-iniciacni-text

http://www.rozhlas.cz/radiowave/spolecnost/_zprava/vsichni-jsme-naskocili-do-rychliku-a-stesti-hledame-az-na-konecne-i-z-toho-jsou-deprese-rika-toy-box--1721113

 

Podporuji tyto organizace a projekty:

 

UŽÍVÁNÍ NÁVYKOVÝCH SEDATIV A HYPNOTIK V ČESKÉ REPUBLICE A SYNDROM ZÁVISLOSTI NA TĚCHTO LÉCÍCH Z POHLEDU KONZILIÁRNÍHO PSYCHIATRA

Pro Psychiatrie pro praxi, uveřejněno v č. 3 / 2017: 

 

MUDr. Martin Konečný, Psychiatrická, psychoterapeutická a psychosomatická ordinace, Oblastní nemocnice Příbram, Gen. R. Tesaříka 80, 261 01 Příbram. Tel: 318 641 527, e-mail: martin.konecny@onp.cz

 

 

 

Souhrn

 

Problematika užívání návykových sedativ a hypnotik je v ČR obecně vnímána jako závažná, přesto nejsou k dispozici žádná relevantní data o počtu závislých a škodlivě užívajících pacientů. Chybí také údaje o spotřebě preparátů jak po skupinách tak pokud jde o jednotlivé zástupce. V článku jsem se pokusil o provedení alespoň hrubého odhadu počtu pacientů závislých a škodlivě užívajících návyková sedativa a hypnotika na základě pravděpodobné spotřeby odvozené z dat o dodávkách jednotlivých preparátů. Stanovené výsledky jsem porovnal s údaji ze srovnatelných zemí. V druhé části textu jsem shrnul zkušenosti psychiatrického konziliáře, který se s uvedenou problematikou setkává na všech somatických odděleních oblastní nemocnice i v psychiatrické ambulanci. Stručně jsem také popsal modifikovaný léčebný postup, který vychází z doporučených postupů léčby závislosti na lécích, rozšiřuje ho však způsobem, který má zásadní vliv na efektivitu léčby včetně radikálního snížení počtu recidiv, jak potvrzují výsledky sledované skupiny, čítající stovky pacientů léčených v letech 2012-2016.

 

Klíčová slova

 

Sedativa a hypnotika, spotřeba léků, syndrom závislosti, doporučené léčebné postupy, klonazepam.

 

 


 

 

Consumption of Addictive Sedatives and Hypnotics in the Czech Republic and Addiction on these Medicines from the Consiliary Psychiatric View

 

Summary

 

The issue of sedative and hypnotic addictive drugs is generally perceived as serious in the Czech Republic. However there are no relevant data on the number of dependent patients and patients with substances misuse. There are also no estimates of consumption of individual preparations and all benzodiazepines and Z-hypnotics as the only group corresponding to ICD-10 diagnoses under F13. In this article, I attempted to make a rough estimate of individuals with addiction or misuse of sedatives or hypnotics on the basis of probable consumption derived from data on deliveries of individual preparations. The results were compared with data from other countries. In the second part of the text, I summarized the experience of a liaison psychiatrist, who meets the issue crossover all the somatic departments as well as in out patient clinic. I have also briefly described a modified treatment that is based on the guidelines for treatment of addiction. Modified procedure has been  extended in a way significantly increasing effectiveness of the treatment. It is confirmed by the results of the monitored group of hundreds of patients treated in  2012-2016 also by radical reduction in relapses.

 

Keywords
Sedatives and hypnotics, consumption of drugs,  addiction, guidelines for treatment,  clonazepam.

 

 

 

Užívání návykových sedativ a hypnotik v České republice

 

Úvod

 

    Ke zjištění počtu závislých nemocných a pacientů škodlivě užívajících návykové léky nelze využít údaje ze Zdravotnických ročenek ČR. Ty zahrnují výhradně případy, v kterých byla v jednom roce diagnóza F13 stanovena pouze jako hlavní během ambulantního nebo nemocničního léčení (1).  Hledal jsem proto alternativní způsob, jak stanovit alespoň přibližně počty pacientů škodlivě nebo závisle užívajících návyková sedativa a hypnotika. Praktické (terapeutické) hledisko mne vedlo od přísné diagnostické diferenciace mezi závislými (F132) a škodlivě užívajícími (F131), protože zkušenost jednoznačně ukazuje, že závažné zdravotní problémy mají obě skupiny nemocných. Šlo mi zejména o stanovení přibližného počtu symptomatických pacientů, kde užívání návykových sedativ či hypnotik představuje jednu z důležitých příčin obtíží nebo je dokonce jejich hlavním etiologickým faktorem.

 

   Vycházím z předpokladu ověřeného zkušeností, že benzodiazepinová anxiolytika i Z-hypnotika jsou podávána často v rozporu s léčebným doporučením, které jasně stanovuje dobu užívání těchto léků na několik týdnů. Návyková sedativa i  hypnotika jsou nejčastěji lékaři (praktiky i specialisty) předepisována a pacienty užívána dlouhodobě –  nejdříve nepravidelně, intervaly mezi dávkami se u nemocných postupně během let zkracují až do každodenního užívání, trvajícího u starších pacientů i desítky let. Často pouze formální  upozornění preskriptora na riziko rozvoje závislosti většina nemocných řeší tím, že si dávky snižuje na minimum v domnění, že tak rozvoji závislosti zabrání.

 

  Následné obtíže spojené se škodlivým užíváním si pak uživatelé většinou vůbec nespojují s návykovou medikací – nejsou schopni rozpoznat souvislost mezi krátkodobým pozitivním efektem užitého léku a následným zhoršením duševního nebo/i tělesného stavu, které nastává převážně až v časovém odstupu v závislosti na délce biologického poločasu (BT) dané látky a vede k dalšímu užívání, eventuálně i navyšování dávek. Nezřídka jsou pak tito nemocní vyšetřováni pro akutní symptomatiku s podezřením na závažné onemocnění (2). Často jsou i hospitalizováni, ať už interně, chirurgicky nebo neurologicky – obvykle pro polymorfní obtíže bez jasného organického nálezu (3). 

 

   Mezi nejčastější obtíže udávané nemocnými škodlivě nebo závisle užívajícími návyková sedativa i hypnotika patří: nespavost, úzkost, vnitřní chvění či třes, tělesné napětí (tlak na hrudi, bolesti břicha, méně často nucení na močení), bolesti svalů, zejména zad, bolesti hlavy, dále slabost, únava, nevýkonnost, pokles nálady (3). Užívání sedativ a hypnotik dále zhoršuje různé obtíže, které se mohly rozvinout již před jejich zavedením a nezřídka byly i důvodem jejich léčebného podávání. Jde např. o zhoršení spánku, instability, vertiga, tinnitu, intrapsychické tenze ad.

 

Metoda stanovení odhadu

 

   Pro odhad počtu takovýchto uživatelů jsem zvolil databázi Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL), která vyčísluje dodávky jednotlivých preparátů od distributorů do lékáren. Databáze obsahuje počty dodaných balení jednotlivých preparátů, rozlišuje lékové formy a gramáže balení, udává přepočty na denní definované dávky (DDD) a přepočet DDD na počet obyvatel (5).

 

   Pro stanovení odhadu jsem předpokládal, že dodaná léčiva jsou také spotřebována v České republice (pominul jsem tedy problém redistribuce) a že je možné zanedbat počty krátkodobých uživatelů, kteří by nutně odhad dlouhodobé spotřeby na základě dodaných balení snížili. Databáze totiž nepokrývá nelegální dodávky návykových léků na černém trhu, které představují pravděpodobně mnohem větší zkreslení v opačném směru a které je také nutné zanedbat, protože neexistují žádné odhady o množství takto (např. prodejem přes internet) dodaných a spotřebovaných návykových sedativ a hypnotik.

 

    Se zpracováním dat mi velmi ochotně pomohli zaměstnanci SÚKL, PharmDr. Kamil Kalousek a MUDr. Helena Moravcová. Dr. Kalousek pro účely tohoto článku shromáždil veškerá data u jednotlivých látek z celé definované skupiny za posledních 5 let. Dr. Moravcová mi pomohla zjistit výše DDD jednotlivých látek (6), aby bylo možné provést přepočet na dodané mg u jednotlivých látek za rok a stanovit odhad jejich spotřeby v relaci s počtem obyvatel.

 

   Jak vyplývá z výše uvedeného, po přepočtu jsem pro samotný odhad u jednotlivých látek použil vždy spíše nižší dávkování. Podle mé zkušenosti je totiž  pacientů, kteří užívají vysoké nebo i extrémní dávky léků, menšina. Převažují nemocní „zobající“ nepravidelně nízké dávky např. Neurolu nebo Hypnogenu. Proto odhad vychází z nižšího dávkování pro die, které představuje pomyslný průměr mezi občasnými uživateli a uživateli vysokých dávek.

 

   Samozřejmě lze namítnout, že takové zevšeobecnění zcela opomíjí např. krátkodobou spotřebu v nemocnicích, dále zanedbává ty nemocné, kteří užívají jak sedativa tak hypnotika nebo extrémní dávky těchto látek atd. Bez určitého zjednodušení by ale nebylo možné k jakémukoliv odhadu vůbec dospět. Jako kontrolu jsem proto použil výsledky zahraničních sledování ve srovnatelných zemích (západní Evropa, Kanada, Austrálie) (7, 8).

 

   Pro stanovení odhadu jsem z logických důvodů zcela pominul jiné lékové formy než ty určené pro užívání per os (zahrnuty jsou jak tabletová tak kapková forma). Do sledované skupiny jsem zařadil tato benzodiazepinová sedativa a hypnotika (v závorce za názvem látky jsou uvedeny DDD):  klonazeapam (8mg), diazepam (10mg), oxazepam (50mg), bromazepam (10mg), alprazolam (1mg), cinolazepam (40mg? DDD není definována, jde však o jediné doporučené dávkování), chlordiazepoxid (30mg), medazepam (20mg), klobazam (20mg),  tofisopam (50mg? DDD není definována, použil jsem obdobný postup jako u cinolazepamu) a midazolam (15mg). Z-hypnotika jsou zastoupena jak zolpidemem (DDD je 10mg), tak zopiclonem (7,5mg).

 

   Data jsem zpracoval pro každou látku zvlášť a výsledky převedl do přehledných tabulek (na vyžádání u autora, ukázky dále). Stanovil jsem procento uživatelů u jednotlivých látek a prostým součtem dospěl k odhadu procenta uživatelů celé skupiny návykových látek v populaci. Data o počtu obyvatel jsem čerpal ze Statistické ročenky ČSÚ (9).

 

Výsledky odhadu a porovnání výsledků se zahraničními údaji

 

   Analýza dat o dodávkách sledované skupiny léků z databáze SÚKL (soubor dat u autora) dovoluje předpoklad, že spotřeba návykových anxiolytik a Z-hypnotik v ČR mezi roky 2011 a 2016 v celkovém objemu mírně poklesla (tab. č. 1).

 

ODHAD POČTU UŽIVATELŮ BZD A Z-HYPNOTIK

2011

2016

počet obyvatel ČR celkem

 

10 436 560

10 578 820

skupina obyvatel > 35

 

6 183 123

6 503 171

skupina obyvatel > 65

 

1 701 436

1 988 922

odhad počtu abuzérů celkem ze spotřeby

944 509

884 488

% abuzérů z celkového počtu obyvatel

9,05

8,36

% abuzérů přepočtené na skupinu > 35 let

15,27

13,60

% abuzérů přepočtené na skupinu > 65 let

55,51

44,47

 

 

 

Tab č. 1

 

   Za sledované období vzrostly dodávky (a spotřeba?) klonazepamu (o 13%), zolpidemu (o 21%), zopiklonu (o 23%) a klobazamu (o 186%). Trend v meziročních srovnáních je u všech čtyř látek výrazně vzestupný. Dodávky (a spotřeba?) ostatních látek buď stagnují nebo klesají.

 

   Tabulky č. 2 a 3 uvádí příklad přepočtu údajů spotřeby alprazolamu a zolpidemu. Jde o nejpředepisovanější látky z celé skupiny. Tabulky prezentují kromě DDD a mg za rok přepočet uživatelů na 100 obyvatel pro 3 běžná dávkování. Z nich je zvoleno vždy jedno typické dávkování, které představuje pomyslný průměr mezi abuséry vysokých dávek a občasnými uživateli. Pro alprazolam je zvoleno za takové „průměrné užívání“ dávkování 0,25mg pro die, pro zolpidem 10mg pro die. Přepočet na 100 obyvatel dává zároveň přímé procentuální vyjádření pro celou populaci. Alprazolam při tomto odhadu (pro dávkování 0,25mg pd.)   užívalo v roce 2016 2,67% obyvatel z celé populace ČR (pokles oproti roku 2011, kdy užívalo tuto látku odhadem 3,15% obyvatelstva), zolpidem v r. 2016 užívalo tímto  odhadem (pro dávkování 10mg pd.) cca 1,87% (nárůst oproti odhadu 1,56% v roce 2011). 

 

  

 

Alprazolam (DDD je 1mg)

2011

2012

2013

2014

2015

2016

 

DDD celkem

29 997 370

28 065 120

27 093 663

26 594 955

26 044 398

25 790 333

 

mg za rok celkem

29 997 370

28 065 120

27 093 663

26 594 955

26 044 398

25 790 333

 

1mg/pd/100

0,79

0,73

0,71

0,69

0,68

0,67

 

0,5mg/pd/100

1,57

1,46

1,41

1,38

1,35

1,34

 

0,25mg/pd/100

3,15

2,92

2,83

2,77

2,71

2,67

 

 

 

 

Zolpidem (DDD je      10mg)

2011

2012

2013

2014

2015

2016

DDD celkem

59 502 528

60 466 517

63 793 485

69 740 360

72 647 600

72 259 560

mg za rok celkem

595 025 280

604 665 170

637 934 850

697 403 600

726 476 000

722 595 600

20mg/pd/100

0,78

0,79

0,83

0,91

0,94

0,94

10mg/pd/100

1,56

1,57

1,66

1,81

1,89

1,87

5mg/pd/100

3,12

3,15

3,33

3,63

3,77

3,74

 

Tab. č. 2 a 3

 

   Odhad počtu uživatelů tedy vychází vždy z jednoho dávkování, které je zvoleno empiricky  (na základě pozorování a klinické zkušenosti) jako „průměrné“.  Výsledné procento pro danou látku by tak mohlo být nižší i vyšší podle zvoleného dávkování. Jde skutečně o hrubý odhad a výsledný součet pro všechny látky je tak zatížen obrovskou chybou. Dává však možnost alespoň přibližné představy o počtu abusérů v České republice. Hlavní výhodou této velmi nedokonalé metody je možnost porovnání s přesnějšími daty ze zahraničí.

 

    Přepočty odhadovaného počtu uživatelů do věkových skupin zhruba i při určitém zkreslení odpovídají zahraničním sledováním ze srovnatelných zemí, kde se spotřeba pohybuje mezi 15 a 33% v populacích nad 65 let (Skotsko 33%, Francie 30%, Kanada a Španělsko 20%, Austrálie 15%) (7, 8). Jde o země západního civilizačního okruhu s obdobným systémem zdravotnictví.

 

   Bez přesnějších dat nelze potvrdit ani vyvrátit domněnku, že užívání návykových sedativ a hypnotik v ČR převažuje nad rozšířením těchto látek ve srovnatelných zemích.

 

 

 

Modifikovaný postup léčby F13 užívaný v psychiatrické ordinaci Oblastní nemocnice Příbram

 

            Sledovaná skupina

 

   Skupina odléčených a dále sledovaných zahrnuje 332 pacientů, z toho 239 žen. Věkové složení v době zařazení v obou skupinách bylo 21-84 let. Do sledování byli zahrnuti nemocní, u nichž předchozí užívání (i nepravidelné) trvalo minimálně rok a působilo významné zdravotní obtíže (tj. takové, pro které nemocní vyhledali lékařskou pomoc). Délka užívání u úspěšně vyléčených se pohybovala od 1 do 41 let. Většina pacientů užívala návyková hypnotika a/nebo sedativa více než 10 let. Případy užívání delšího než 30 let nebyly ve sledované skupině výjimkou. Délka ambulatního léčení trvala od 6 do 42 měsíců.

 

            Algoritmus pro léčbu závislosti používaný v psychiatrické ordinaci Oblastní nemocnice Příbram

 

   Léčebný postup vychází z obecného doporučení pro vysazování benzodiazepinů (BZD) (10). Jde o postupnou redukci dávek. Dle doporučených postupů je možno u terapeutických dávek vysadit 50% původní dávky rychle, dalších 25% pomaleji a posledních 25% ještě pomaleji. Běžná praxe – vysazování látky během 6-12 týdnů – končí dle mé zkušenosti téměř vždy recidivou a návratem k užívání původní látky.

 

    Má praxe ukázala velmi dobré výsledky terapeutického postupu po převodu z krátkodobě či střednědobě působících BZD a Z-hypnotik na klonazepam, tedy BZD s relativně dlouhým  BT – cca 50 hodin (4). Již po převodu na tuto látku a po nastavení substituční dávky dochází u nemocných k výraznému zlepšení spánku, odeznění příznaků zvýšené tolerance či již rozvinuté závislosti.

 

   Následuje důkladná edukace zaměřená na motivaci k vysazení klonazepamu, seznámení s průběhem léčení, zahrnující zejména objasnění mechanismu obtíží, které se rozvíjí s narůstající tolerancí k látkám. Pro úspěch léčby je zásadní, aby nemocný porozuměl principu rozvoje tolerance a její souvislosti s algickými mechanismy (na podkladě svalových kontraktur, vasokonstrikce) a psychickými obtížemi.

 

   Dalším důležitým faktorem dobré compliance nemocných je porozumění principu biologického poločasu, který vytváří latenci při výskytu odvykacích symptomů. Schopnost nemocných identifikovat obtíže jako důsledek snížení návykové látky považuji pro úspěch léčby za klíčovou. U většiny nemocných je však nutné tuto dovednost během kontrolních vyšetření „trénovat“ (mám na mysli klinický rozhovor, v kterém s nemocnými rozebírám jednotlivé příznaky a jejich časový průběh v návaznosti na rozpis snižovaných dávek podle data).

 

   Jen naprostá menšina nemocných vysazení odmítne (6 nemocných za 5 let sledování). Zásadní informací pro ně bývá sdělení, že léky, které užívají, mají výrazný nežádoucí dementogenní účinek (8, 11).

 

   Po stabilizaci stavu převádím část dávky klonazepamu na kapkovou formu a tuto část celkové dávky pro die redukuji extrémně pomalu o 1-3 kapky z týdenní dávky na základě přesného rozpisu (tab č. 4), který definuje dávku pro každý den v průběhu celého snižování. Nikdy nepostupuji rychleji (ani u krátkodobých uživatelů). U pacientů, kteří užívají návyková sedativa či hypnotika 1-2 roky volím postup trvající cca 6 měsíců (v závislosti na vytitrované úvodní dávce). U užívání BZD a/nebo Z-hypnotik delšího než 2 roky volím různě dlouhé a diferencovaně intenzivní rozpisy vysazování (na vyžádání u autora) trvající 9-42 měsíců.

 

   Jak výše uvedeno, nejdelší úspěšná léčba trvala asi 3,5 roku. Šlo o pacientku užívající návykové látky více než 30 let. Průběh a délka redukce jsou ale zcela individuální. Ve sledování je i pacientka, která dokázala (oproti doporučení) vysadit klonazepam za 12 měsíců po 40 letech užívání návykových hypnotik, bez nichž prakticky po celý život nespala (všechny varianty rozpisů k dispozici u autora; příklad rozpisu pro vysazení 0,5mg klonazepamu na 56 týdnů v tab. č. 4).

 

ROZPIS PRO VYSAZENÍ RIVOTRILU 0,5mg NA 56 TÝDNŮ

 

 

Čísla znamenají počet kapek v jeden den večer. Doporučuji je zapsat do stolního kalendáře. Každý měsíc je třeba měnit lahvičky s kapkami Rivotrilu. V průběhu vysazování neužívat žádná jiná BZD sedativa ani Z-hypnotika; doporučuji abstinovat od alkoholu.

 

1. týden                      5  kapek po celý týden

2-3. týden                   4/5/5/5/4/5/5/   5/4/5/5/5/4/5

4-5. týden                   5/5/4/5/5/4/5/   5/4/5/5/4/5/5

6-7. týden                   4/5/4/5/4/5/4/   5/4/5/4/5/4/5

8-9. týden                   4/4/5/4/4/5/4/   4/5/4/4/5/4/4

10-11. týden               4 kapky po celé 2 týdny

12-13. týden               3/4/4/4/3/4/4/   4/3/4/4/4/3/4

14-15. týden               4/4/3/4/4/3/4/   4/3/4/4/3/4/4   

16-17. týden               3/4/3/4/3/4/3/   4/3/4/3/4/3/4

18-19. týden               3/3/4/3/3/4/3/   3/4/3/3/4/3/3

20-21. týden               3 kapky po celé 2 týdny

22-23. týden               2/3/3/3/2/3/3/   3/2/3/3/3/2/3

24-25 týden                3/3/2/3/3/2/3/   3/2/3/3/2/3/3   

26-27. týden               2/3/2/3/2/3/2/   3/2/3/2/3/2/3

28-29. týden               2/2/3/2/2/3/2/   2/3/2/2/3/2/2

30-31. týden               2 kapky po celé 2 týdny

32-33. týden               1/2/2/2/1/2/2/   2/1/2/2/2/1/2

34-35. týden               2/2/1/2/2/1/2/   2/1/2/2/1/2/2

36-37. týden               1/2/1/2/1/2/1/   2/1/2/1/2/1/2

38-39. týden               1/1/2/1/1/2/1/   1/2/1/1/2/1/1

40-41. týden               1 kapku po celé 2 týdny

42-43. týden               0/1/1/1/0/1/1/   1/0/1/1/1/0/1

44-45. týden               1/1/0/1/1/0/1/   1/0/1/1/0/1/1

46-47. týden               0/1/1/0/1/1/0/   1/1/0/1/1/0/1

48-49. týden               0/1/0/1/0/1/0/   1/0/1/0/1/0/1

50-51. týden               0/1/0/1/0/1/0/   1/0/1/0/1/0/1

52-53. týden               0/0/1/0/0/1/0/   0/1/0/0/1/0/0

54-55. týden               0/1/0/0/0/1/0/   0/0/1/0/0/0/1

56. týden                    vysadit

 

 

 

 

Tab.č.4

 

    V průběhu redukce dávek klonazepamu je samozřejmě nutné provádět anxiolýzu a léčbu dyssomnie nenávykovými látkami. Nejčastěji užívám mirtazapin, trazodon, agomelatin,  quetiapin a pregabalin u pacientů s poruchami spánku a celou škálu antidepresiv a pregabalin u úzkostných poruch. Často využívám i další nenávyková sedativa a hypnotika: guaiafenezin, hydroxysin, promethazin, různá fytoterapeutika. V indikovaných případech odesílám pacienty na psychoterapii, ať už podpůrnou nebo systematickou.

 

   Další nezbytnou podmínkou je abstinence od alkoholu nebo alespoň výrazné omezení jeho užívání (sic!). Nemocné je nutné edukovat pokud jde o synergické účinky ethanolu a benzodiazepinů.

 

   Někdy  je třeba postupnou redukci dávek dočasně přerušit – např. v případě vážných zdravotních komplikací, ztráty blízkých osob, zaměstnání  apod. Po rekonvalescenci nebo vyřešení sociálního či pracovního  problému je možné  v redukci dávek pokračovat. Někteří nemocní požadují naopak zrychlení odvykací procedury.

 

    V naprosté většině případů probíhá takto nastavená redukce bez větších komplikací. Nemocní extrémně pomalé snižování tolerují, mívají jen mírné průvodní příznaky, které je možné bez větších problémů korigovat farmakologicky. Za důležité považuji klinické vedení, oceňování dosaženého pokroku, průběžné posilování nenávykové medikace. Jen skutečně v jednotlivých případech z relativně vysokého počtu pacientů bylo nutné v průběhu snižování zvolit ještě pomalejší postup.

 

   U dvou nemocných bylo v průběhu snižování diagnostikováno nádorové onemocnění, v době onkologické léčby a rekonvalescence jsme redukci dávek zastavili. Jeden nemocný v průběhu redukce dávek zemřel na interní onemocnění (plicní embolie).

 

   Velmi často i po takto pomalém vysazení BZD dochází k rozvoji rebound fenoménu (4), který odeznívá několik týdnů až měsíců. V několika případech (2 pacientky, obě nad 65 let) bylo po vysazení nutné realizovat zajišťovací hospitalizaci pro výrazné zhoršení stavu. Ošetřující lékař byl v obou případech upozorněn na nutnost vyhnout se znovuzavedení návykových látek.

 

            Výsledky léčby

 

   U 1 (slovy jedné) pacientky se vysazení nezdařilo. Šlo o 84 letou ženu, která byla v dětství i dospělosti týrána a užívá  „koktejl“ anxiolytik a hypnotik od svých cca 30 let. 26 pacientů (cca 8%) léčbu přerušilo a do mé ambulance přestali docházet. U naprosté většiny nemocných bylo dosaženo vysazení (92% vyléčených).

 

   Prakticky u všech nemocných dochází v časovém odstupu po vysazení (3 týdny – 3 měsíce) k výraznému zlepšení stavu, zkvalitnění spánku i bdělého života, odeznějí často i mnohaleté bolesti břicha, hlavy, zad apod.

 

   Pravidelně po vysazení BZD dochází ke stabilizaci diabetu, arteriální hypertenze, hyperlipidémie (naopak v průběhu celého postupného snižování bývá mírné kolísání sledovaných hodnot u těchto onemocnění) a k  redukci nepsychiatrické medikace. U dvou nemocných jsem pozoroval výrazné zlepšení tinnitu.

 

   Dva pacienti, starší žena a mladý muž, vedení v jiné ambulanci pod diagnózou organické schizoformní poruchy (F062),  přestali po ukončení vysazování slyšet hlasy – ve skutečnosti šlo o psychotickou poruchu při užívání sedativ a hypnotik (F135), v druhém případě mladého epileptika ještě komplikovanou nežádoucími účinky antiepileptik. Sledovaná skupina by vydala na mnoho zajímavých kazuistik.

 

   Jeden rok od vysazení jsou všichni nemocní pravidelně kontrolováni v psychiatrické ambulanci. Po roce abstinence jsou zváni všichni alespoň k jedné kontrole stavu ročně. Někteří z nemocných kontakt přeruší, některé stabilizované (užívající SSRI nebo NaSSA) odesílám do ordinací praktických lékařů. Většina nemocných ale do psychiatrické ambulance dochází dlouhodobě i po vysazení. Užívají nenávykovou medikaci a jsou motivováni k velmi střídmému užívání alkoholu, nejlépe k abstinenci od ethanolu, benzodiazepinů i Z-hypnotik. Praktickým lékařům zasílám zprávu zahrnující upozornění na nutnost vyhnout se při dalším léčení těmto látkám.

 

   Za 5 let sledování jsem v prvním roce od vysazení zachytil 3 (méně než 1%) recidivy. V delším časovém odstupu nelze již recidivy hodnotit, protože sledováni nejsou všichni nemocní. Ve své ambulanci  jsem se ale ještě s žádnou pozdější recidivou u pacientů, kteří prošli modifikovanou léčbou, nesetkal.

 

 

 

Závěr

 

   Nadužívání návykových sedativ a hypnotik je celosvětovým problémem. Můj odhad počtu uživatelů v ČR potvrzují výsledky epidemiologických šetření ze srovnatelných zemí, kde se rozsah užívání pohybuje mezi 15 – 33%  v populaci nad 65 let věku (7, 8).

 

   Tyto látky mají nejen závažné nežádoucí účinky (8, 11), ale po rozvoji lékové tolerance zhoršují celkový zdravotní stav nemocných a snižují rapidně kvalitu jejich života (2,3).

 

   Uvedený modifikovaný způsob léčby, který praktikuji ve své konziliární a ambulantní praxi, pomohl stovkám pacientů. Někteří (4 z nich) přišli do kontaktu s psychiatrem až na jednotce intenzivní péče ARO nebo interního oddělení po tentamen suicidii, kterým  se snažili vyřešit svůj stále se zhoršující zdravotní stav. Sedativa a hypnotika bývají tedy nejen nástrojem, ale někdy i důvodem (sic!) suicidálního jednání.

 

   Z uvedeného vyplývá, že problematika abusu sedativ a hypnotik a závislosti na těchto lécích představuje v mnoha ohledech velmi vážný problém, na který je nutné zaměřit pozornost nejen v psychiatrické praxi, ale již v ambulancích praktických lékařů a specialistů somatických oborů.  Při předepisování sedativ a Z-hypnotik by všichni presktiptoři  měli dodržovat doporučení k pouze krátkodobému užívání po dobu obvykle 3 týdnů, nejdéle 6 týdnů.

 

 

 

Poděkování

 

   Odb.as. MUDr. M. Goetzovi, PhD; MUDr. Z. Hánové; Bc. A. Hotárkové; prim. MUDr. H. Houdkové; PharmDr. K. Kalouskovi; MUDr. E. Křivkové; MUDr. H. Moravcové;  prim. MUDr. K. Nešporovi, CSc..

 

 

 

Seznam literatury

 

1. Zdravotnická ročenka ČR, ÚZIS 2015,  ISSN: 1210-9991, (0514-2431). Dostupné z WWW: http://www.uzis.cz/katalog/rocenky/zdravotnicka-rocenka-ceske-republiky

 

2. Jones CM, Paulozzi LJ, Mack KA; Centers for Disease Control and Prevention
(CDC). Alcohol involvement in opioid pain reliever and benzodiazepine drug
abuse-related emergency department visits and drug-related deaths - United
States, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Oct 10;63(40):881-5.  Dostupné z WWW:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25299603
3. Lader M. Benzodiazepine harm: how can it be reduced? Br J Clin Pharmacol. 2014 Feb;77(2):295-301. Dostupné z WWW: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4014015/
4. Švestka J. Anxiolytika. In: Hoschl C, Libiger J, Švestka J: Psychiatrie. Praha: Tigis 2002: 722-730
5. Dodávky léčiv – se zaměřením na léčivé látky, SÚKL 2011-2016. Dostupné z WWW:

 

http://www.sukl.cz/dodavky-leciv-se-zamerenim-na-lecive-latky

 

6. ATC/DDD Index 2017, WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Metodology. Dostupné z WWW: https://www.whocc.no/atc_ddd_index/

 

7. Johnson FC, Frei C, Downes N, McTaggart SA, Akram G.  Benzodiazepine and z-hypnotic prescribing for older people in primary care: a cross-sectional population-based studyBr J Gen Pract 2016; 66 (647): e410-e415. Dostupné z WWW:https://doi.org/10.3399/bjgp16X685213

 

8. Billioti de Gage S, Bégaud B, Bazin F, Verdoux H, Dartigues JF, Pérès K, Kurth T, Pariente A. Benzodiazepine use and risk of dementia: prospective population based study. BMJ. 2012 Sep 27;345 Dostupné též na WWW:  http://www.bmj.com/content/345/bmj.e6231

 

9. Statistická ročenka ČR, Český statistický úřad 2016, kód320198-16. Dostupné z WWW: https://www.czso.cz/csu/czso/statisticka-rocenka-ceske-republiky-2016

 

10. Popov P, Kmoch V, Chvíla L Závislost na návykových látkách. In: Raboch J, Uhlíková P, Kellerová P, Anders M, Šusta M. Psychiatrie: Doporučené postupy léčby.  Česká psychiatrická společnost ČLS JEP 2014;  IV(6): 35–43.

 

11. Zhong G, Wang Y, Zhang Y, Zhao Y. Association between Benzodiazepine Use and Dementia: A Meta-Analysis. PLoS One. 2015 May 27;10(5). Dostupný na WWW: http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0127836

 

 

 

 

 

STAN, naděje pro "českou věc veřejnou"?

STAN, naděje pro „českou věc veřejnou“?

pro NFPK, říjen 2016

Velmi dobrý výsledek Starostů a nezávislých v nedávných krajských a senátních volbách je možná příslibem pozitivní změny pro Česko. Snad se v této straně opravdu spojují lidé, kterým na komunální úrovni jde o to změnit něco k lepšímu a nejen nadávat na poměry.

Jejich filozofie je jednoduchá: lepší vybudovat dětské hřiště v obci, než se rozčilovat nad špinavou hrou, kterou spolu hrají někteří politici; má větší smysl vybudovat v sídle kanalizaci, než stále dokola lamentovat nad splašky, vytékajícími například z kanálu Pražského hradu; a je lepší setkávat se se sousedy, než oněměle sledovat to, jak někteří lékaři ve svých ordinacích (nebo i za „dealerský honorář“ přímo v médiích) schvalují užívání tvrdé drogy – alkoholu, a přispívají tak neomluvitelně k šíření závislosti, která decimujepostupně větší a větší část českého národa.

Ve své předvolební kampani mohli starostové používat také jednoduchou, pozitivní strategii: je za námi vidět kus pořádného díla; to, co jsme udělali pro své obce, chceme udělat i pro svůj kraj. Rozdáváme melouny, ne koblihy. Melouny jsou darem slunce a plodem lidské práce. Nejsou to „agrofertované“ mražené polotovary.

Stojí za zmínku, že věkový průměr zastupitelů za STAN je nižší než v klasických politických stranách.

To vše dává naději, že by se během dalšího desetiletí mohla dostat k moci nová generace politiků, pro které není politika jen rychloobslužným zařízením pro vlastní obohacení nebo k rozšíření již fungujícího osobního podnikání.

Kamarád, který starostuje v jedné středočeské obci, se mi svěřil, s jakými korupčními praktikami se po nástupu do své funkce setkával. Vyprávěl:

... Dotace sou jednoznačný zlo. Nejenže bráněj obcím líp plánovat, ale hlavně maj obrovskej korupční potenciál – přímo vybízej k plejtvání. Když sem žádal na kraji o dotace poprvé – šlo o peníze na několik projektů – zatelefonoval mi jakejsi prostředník a řekl mi – všechno jen po telefonu, žádnej papír – ať ty rozpočty žádostech zvedneme o 40%. To víte, povídá ten chlápek na druhym konci drátu, na kraji z toho taky chtěj něco mít. A obešlete na tu malou zakázku tyhle čtyři firmy, povídal... To už seděl Rath ve vyšetřovací vazbě! Koukal sem jako puk, nevěděl sem hned, co mám dělat. Tak sem vymyslel, že sice ty jejich firmy obešlu, ale zadám to i dalším firmám. Všechny ty krajem doporučený firmy poslaly nabíku na práci za zhruba stejnou částku – tu, kterou doporučoval ten chlápek. No, zakázku vyhrála samozřejmě firma o 40% levnější. Pak mi došlo, že si mne z kraje testovali, jak se zachovám, jestli nám daj i dotace na ty další a větší projektySamozřejmě, žádnou další dotaci sme už nezískali. Přímý důkazy o tom, jak rozhazujou na kraji peníze, sem neměl, tak co sem mohl dělat? Dál se snažím mít všechno v cajku, veškerý dokumenty strkám do šanonů, všecky smlouvy zveřejňuju na webu. Všechno, co v obci děláme, soutěžíme poctivě. A jenom doufám, že to do mne jednoho krásnýho dne někdo nenapálí autem na přechodu...“

Kamarád, stejně jako mnoho dalších starostůpodpořil demonstraci, kterou STAN pořádal již na podzim roku 2015 proti neprůhledné dotační politice. Mnozí ze starostů nyníkandidovali za STAN do krajských zastupitelstev a senátu a uspěli. Můžeme doufat, že jsou nadějí pro českou politiku?

Je nejvyšší čas na změnuBez ní celou zemi zaplaví nebezpečný odpad (nejen) z Hradčan a špinavé politické hry přestanou část národa zajímat docelaA zbývající občané siraději dojdou k psychiatrovi pro práškyaby tu hrozící zkázu „české věci veřejné“ raději nevnímali. Psychiatrické ordinace v Česku už dnes praskají ve švech.

Lidé však potřebují pro spokojený život více než pouhou naději, že k nám opět zavane svěží vítr ze západu místo toho východního, který do Česka mohutně nadhání štábyplacených haterů a trollů. Potřebují více než jen slyšet, že je starostové nebudou okrádat. Potřebují objevovat a zažívat tvořivou sounáležitost s ostatními lidmi, o které mluví docela prostě, svěže a nenuceně 14. dalajláma Tändzin Gjamccho.

Proto bych přátelům ze STAN poradil, aby kromě korupce, která se stala spíše symbolem nemoci celé společnostikladli důraz především na tématakterá podporují osobní vývoj, lidský růst, jenž je teprve základem společenské změny. Tedy hlavně na školství, vzdělávání a výchovu. Právě tam je nutné začít a mnohé změnit.

Martin Konečný, psychiatr a psychoterapeut

 

O pražské kavárně a české hospodě

pro NFPK, květen 2016

   Máme v Čechách hezké úsloví: pro stromy nevidět les. Jednotlivé české korupční aféry jako by zakrývaly korupční „superaféru“, která se odehrává přímo před našima očima, ale buď o ní nechceme vědět, nebo ji skutečně už ani nevnímáme. Pojmenovat ji právě teď, kdy prezident a vicepremiér zřejmě rozehrávají politickou hru o zestátnění veřejnoprávních médií, je nanejvýš důležité.

   Na straně korumpovaných v této aféře stojí všichni obyvatelé Česka, korumpujícími jsou lobby výrobců a zejména ministr financí, který na počátku roku navrhl snížit již tak velmi nízkou spotřební daň u piva a tedy de facto dále zlevnit nejprodávanější alkoholický nápoj. Ve hře nejsou jen miliony korun, ale především litrů čistého alkoholu spotřebovaného v Čechách, na Moravě a ve Slezsku každý rok. Při tom množství lihu konzumovaného v přepočtu na hlavu se v Česku od 30. do 90. let minulého století zvýšilo 3x a do dnešní doby dokonce více než čtyřikrát! Příčinou tohoto nebezpečného jevu je  nízká cena alkoholu, na kterou jsou – podle druhu nápoje – nasazeny jedny z nejnižších spotřebních daní v Evropě. Například česká spotřební daň na pivo je 8. nejnižší v EU a od té vůbec nejnižší (rumunské) se liší jen o několik desítek haléřů, zatímco od té nejvyšší (norské) o několik desítek korun. I když se můžeme utěšovat, že ve třech posledních letech spotřeba alkoholu v Česku mírně klesá (zřejmě v souvislosti s metanolovou aférou, která začala v roce 2012), je hrůznou skutečností, že se Češi, Moravané a Slezané vyšvihli na první příčku tabulek Světové zdravotnické organizace, která ve své poslední zprávě za rok 2011 sleduje jak spotřebu, tak i počty paicentů se závislostí na alkoholu podle věku uživatelů. Vinen tím vším není pochopitelně jediný ministr (kromě Babiše propagoval snížení téže daně před časem také lidovecký ministr zemědělství Jurečka), ale všechny předchozí pravicové i levicové vlády, které ponechaly spotřební daň na alkohol zděděnou po komunistických vládách na nebezpečně nízké úrovni.

Přečíst celý článek: O pražské kavárně a české hospodě

Rozhovor pro Příbramský deník (prosinec 2015)

 

Vánoce a alkohol

Blíží se Vánoce a s nimi i bujaré oslavy konce roku. Jak na to nazíráte jako psychiatr?

  

   Svátky představuji možnost se zastavit, odpočinout si a během pracovního volna hledat posvěcení všednosti, které se slavením svátků souvisí. Pro každého z nás je zdrojem slavnosti něco jiného – společenství rodiny, církevní obřady, umělecký zážitek, setkání s přáteli, meditace nebo třeba procházkalesem. Nepovím vašim čtenářům jistě nic objevného, když poukážu na to, že se do našeho slavení svátků vtírá rychlost z všedních dnů. Jako by se hranice mezi naším běžným životním rytmem a slavnostní dobou stíraly, postupně mizely a vytrácely se. I Vánoce chceme „zvládnout rychle“. Nedávno jsem slyšel někoho prohlásit: „ať jsou ty svátky hlavně rychle za námi“. Ten dojem, že Vánoce již nejsou zdrojem krásy a radosti, ale proměnily se v zátěž, která přináší jen další stres, plyne možná právě z toho, že se nedokážeme zpomalit z pracovního rytmu do onoho slavnostního. Namísto slavení slavnosti a posvěcení všedního času pokračujeme v plnění řady úkolů rychlým tempem, na jaké jsme zvyklí z pracovních dnů. Zážitek ze setkání s posvátnem (které ale zůstává pracovnímu rytmu skryto) se pak snažíme – také rychle – něčím nahradit. Nejčastěji popíjením alkoholu. Alkohol se latinsky označoval slovem duch – pro oba tyto pojmy měli Římané stejné slovo: spiritus. A když se nad tím zamyslíte, zjistíte, že alkohol je skutečně jakousi náhražkou prožitku duchovní slavnosti, v níž se poodhalují skutečná krása a opravdová radost skryté za viditelným světem.


Přečíst celý článek: Rozhovor pro Příbramský deník (prosinec 2015)

Proč potřebujeme dovolenou (pro Lidové noviny)

   Před třemi tisíci let napsal Lao-c´v Učení o cestě a ctnosti: „Prolamujeme do zdí dveře a okna, aby vznikl dům; jen jejich prázdnota činí dům upotřebitelným. Jsoucí je užitečné, ale nejsoucí je činí upotřebitelným.“ Totéž můžeme říci také o naší dovolené. Dovolená je oněmi  okny  a dveřmi, které činí naše pobývání v práci  „obyvatelným“. 

   V práci opravdu téměř bydlíme  –  podle měření Eurostatu  patříme  totiž k Evropanům, kteří tráví v zaměstnání  nejvíce času. Hodnotíme-li zdravotní stav obyvatel  počtem návštěv u praktických lékařů a specialistů za kalendářní rok, jsme zároveň jedním z nejvíce nemocných evropských národů.

   Věděl to už Jarda Hutka před 40 lety, když zpíval v jedné své písničce: „Šetři a buduj si pevnou pozici, dostaneš metál s mozkovou mrtvicí!“ Dnes jsou jeho slova již i vědecky potvrzena a kdo dosud pochyboval o vlivu pracovního stresu na svůj zdravotní stav, neměl by déle váhat. Odpočívat je nutné!  Jako potřebujeme po nádechu vydechnout, jako po stažení srdce následuje jeho roztažení, potřebuje i  náš organismus po vykonané práci „oddechnout“ a „napumpovat“ nové síly.

   Pozoruhodný  je způsob, kterým většina z nás dovolenou tráví! Téměř dvě třetiny Čechů vycestují  minimálně jednou v roce na dovolenou do zahraničí. Asi třetina z tohoto počtu tráví dovolenou v cizině alespoň dvakrát ročně. Možná se neseznámili s moudrostí Učení o cestě a ctnosti: „Aniž bychom vyšli ze dveří, můžeme poznat svět. Aniž bychom vyhlédli oknem, můžeme uzřít cestu nebe. Čím dále kdo vyjde, tím menší je jeho poznání. Povolaný neputuje a přece poznává, nerozhlíží se, a přece pojmenovává, nečiní a přece dovršuje.“

   Co vlastně máme sami sobě během dovolené „dovolit“, aby organismus mohl opravdu regenerovat, načerpat novou energii? Podle Lao-c´ nejde  zřejmě o  jiné „místo“, ale o jiný způsob bytí. Dovolená nikoliv jako  pobývání jinde, ale pobývání „jinak“. Jaký způsob bytí je ten, kterým žijeme v práci? Tento způsob lze označit jako výkon. Výkon, který musí plnit určité přesné parametry, aby byla vyplacena smluvená odměna. Jedním slovem – stres.

   Může pak být skutečnou dovolenou stres v zácpách na evropských dálnicích, po němž následují další stresující honičky za nevšedními zážitky? Nejsme pak hlavně naštvaní a protivní jeden na druhého?  Skutečnou „re-kreací“ by jistě měl být jiný druh tvořivosti než výkonový modus. 

   Parafrázujme a čtěme ještě jednou z textů Lao-c´: Ať se lid navrátí k přírodě a zažívá ji namísto mobilů a tabletů. Ať shledává svůj nápoj nealkoholickým a svůj volný čas  krásným, své obydlí pokojným a svůj odpočinek radostným. Sousední země mohla by pak ležet na dohled, takže by odtamtud bylo slyšet mořský příliv, a lidé by přece umírali ve vysokém stáří, aniž by ji kdy navštívili.

   Opravdovou dovolenou přeje sobě i celému světu

 

   Martin Konečný

Syndrom vyhoření jako šance ( pro Lidové noviny)

O burnout syndromu toho bylo již mnoho napsáno, existuje i množství webových stránek, které se tomuto problému věnují. Celkem všeobecně se proto ví, že jde vlastně o stav deprese, která se rozvíjí v kontextu určité pracovní situace. Objevuje se zejména u pomáhajících profesí (učitelé, lékaři, sociální pracovníci, terapeuté) a také u lidí, kteří do zaměstnání vstupují sice se zdravým nadšením, ale také s nereálnými očekáváními.

Přečíst celý článek: Syndrom vyhoření jako šance ( pro Lidové noviny)

Strana 1 z 2

Kde mě najdete?

Adresa: Pod kaštany 3, Praha 6 (100m od metra Hradčanská)

Telefon:

Twitter:

Email:

737 444 577

@Markon612

18strela@gmail.com

 

 

Přihlášení