Psychoterapie v zobrazovacích metodách CNS (pro Praktického lékaře)

Alena Večeřová-Procházková, Martin Konečný

Prakt. Lék. 2006; 86(4): 224-226

Souhrn: Psychoterapie je úspěšnou metodou snižování emočního distresu. Studie zobrazování mozku přinášejí důkazy o podobných změnách metabolizmu mozku u depresí, stresových a traumatických poruch či poruch příjmu potravy. Funkční a strukturální důsledky působení stresu v CNS mají za následek klinické projevy stresových reakcí, s nimiž se setkáváme u pacientů. Na základě dosavadních vědeckých poznatků byl především nizozemskými autory formulován heuristický model  neurobiologických mechanizmů traumatu a retraumatizace, který článek vysvětluje. Vědomé zpracování a přepracování  emočních prožitků je klíčovým faktorem prevence relapsu depresivního onemocnění i např. posttraumatické stresové poruchy. Úspěšná psychoterapie vede k normalizaci metabolizmu  zásadních struktur CNS souvisejících s emočním zpracováním reality, především limibického systému a parahipokampálních oblastí, insuly a prefrontální kůry.  Psychoterapie je schopná měnit fungování mozku a navíc podporuje funkci těch struktur CNS, které umožňují lépe se vyrovnávat s emocionální zátěží a efektivněji zpracovávat podněty vycházející ze současné reality.

Summary: Psychotherapy is an effective method used to decrease emotional distress . The recent studies using neuroimaging methods bring an evidence of similar changes in CNS in depression, stress and traumatic disorders and eating disorders. The functional and structural consequences of stress in CNS result in clinical symptoms of stress reactions, as we know it in our patients. The article explains the heuristic model of neurobiological mechanisms of trauma and retraumatization formulated on base of recent  neuroimaging studies. The conscious processing and reprocessing of emotional experiences is a key factor of relapse prevention in depression and posttraumatic stress disorder. The effective psychotherapy leads to normalization of metabolism of basic structures CNS, especially the limbic system and parahippocampal region, insula and prefrontal cortex. Psychotherapy is able to change the function of the brain and  boosts the functioning of these structures of the brain enabling  to  better equalize the emotional disturbance and more effectively process the recent incoming stimuli.

Polarizace biologického a psychologického aspektu psychiatrie má své kořeny v karteziánském dualizmu. Současná úroveň vědeckých poznatků však již dovoluje vytvořit integrovaný přístup k terapii duševních poruch. Psychoterapie je úspěšnou metodou snižování emočního distresu. Biologické mechanizmy působení psychoterapie ale dosud nejsou předmětem intenzivního zkoumání. Studie zobrazování mozku přinášejí zatím důkazy o podobných změnách metabolizmu mozku u depresí, stresových a traumatických poruch či poruch příjmu potravy.

Mezi věrohodně replikované nálezy zobrazovacích metod u zmíněných poruch patří především tyto funkční a strukturální důsledky působení stresu v CNS: zmenšení objemu hipokampu a snížení jeho aktivity, zvýšená aktivita amygdaly, snížená aktivita přední části g.cinguli, snížená aktivita prefrontálních korových oblastí, aktivace vizuálního kortexu a u depresí ve stáří navíc léze v bílé hmotě (7). Tyto změny mají mít za následek klinické projevy stresových reakcí, s nimiž se setkáváme u pacientů, a to především hyperarousal, hypervigilitu, zvýšenou dráždivost a ostražitost a především poškození kognitivního zpracování vjemů.

Obr. 1. Struktury CNS asociované se zpracováním traumatu

Na základě dosavadních vědeckých poznatků byl především nizozemskými autory (3, 9, 11,12) formulován heuristický model  neurobiologických mechanizmů traumatu a retraumatizace. V tomto modelu je zdůrazněno především  to, že thalamus, amygdala, hipokampus a prefrontální kůra jsou funkčně propojeny v rámci řešení integrace a interpretace příchozí smyslové informace. V thalamu dochází k integraci a přepojení smyslových drah do ostatních struktur, odtud označení thalamu jako „brány vědomí“. Prefrontální kůra bývá spojována se zaměřením pozornosti. Amygdala a hipokampus jsou klíčovými strukturami limbického systému. Limbický systém pomáhá vyhodnotit okolní realitu z hlediska emocí, přiřazuje vnímanému emoční konotaci ve smyslu ohrožení x bezpečí, příjemno. Zejména toto má být aktivitou amygdaly. Hipokampus naproti tomu je „ komparátorem reality “, kdy aktuálně vnímané porovnává s již prožitým  a pomáhá korovým strukturám vybrat adekvátní reakci, která se pak projeví v chování.  Může dojít i k tomu, že vjem vyhodnocený amygdalou jako ohrožující – např. náhlé zastínění zorného pole (instinktivně vede k zaklonění)- je hipokampem vyhodnoceno jako neškodný stín mrakodrapu, který právě objíždíme autem. Střední a vysoká aktivace amygdaly při běžné zkušenosti  strachu a ohrožení zesiluje zápis paměti zprostředkovaný hipokampem (explicitní paměť). Extrémní aktivace amygdaly při traumatizujícím zážitku ale přeruší fungování hipokampu jako komparátoru reality a dojde k aktivaci tzv. rychlé dráhy, neuronálního spojení mezi amygdalou a prefrontální kůrou. Následné vzpomínky jsou kódovány amygdalou a jsou uchovány jako emoční nastavení a disociativní projevy, jako tělové vjemy a vizuální představy. Přitom amygdalou uložené emoční vzpomínky se pokládají za relativně neovlivnitelné (implicitní paměť). Předpokládá se, že traumatická zkušenost je potom dále přehrávána, vyjadřována nevědomě, ale v chování. Traumatizovaný jedinec tak nevědomě vytváří znovu a znovu nejčastěji vztahové schéma, které vede k vyvolání podobné, tedy traumatizující odezvy. Při opakovaném nebo dlouhodobém traumatizujícím stresu pak dochází k disociaci mezi hipokampem a amygdalou a ta vede k zesílenému kódování negativně emočně konotovaných vzpomínek a k verbálně – somatické disociaci. Postupně dochází k nastavení vnímání na negativní podněty a ke změně kognitivního zpracování. V klinice to známe u pacientů velmi dobře. při postupném rozvoji deprese najednou nemocný vše vidí černě, i pozitivní jevy zpracovává jako pro sebe nevýhodné. Naštěstí vyjádření, či projevení takového chování, může být modifikováno zpětnou vazbou prefrontálního kortexu, tedy zaměřením pozornosti (5).

Obr. 2.: Vysoká aktivace amygdaly přeruší fungování hipokampu jako komparátoru reality

Obr. 3.: Schéma dějů vyvolaných stresem vedoucích k retraumatizaci

Psychoterapeutické postupy různých směrů různým způsobem povzbuzují povědomí o emocích a s nimi souvisejících kognicích a prožitcích. Vědomé zpracování a přepracování  emočních prožitků je klíčovým faktorem prevence relapsu depresivního onemocnění i např. posttraumatické stresové poruchy. Různá úspěšnost použitých metod může záviset na stupni aktivace vnitřních úzdravných procesů konkrétního jedince.

Současné studie zobrazovacích metod CNS přinesly důkazy pro to, že úspěšná psychoterapie vede k normalizaci metabolizmu  klíčových struktur CNS souvisejících s emočním zpracováním reality – limibického systému a parahipokampálních oblastí, insule a prefrontální kůře (2,4,6,8).  Za  strukturu spojenou s vědomým propracováním emočních prožitků  se v současnosti považuje pars anterior g.cinguli (5). Propracování emocionálního traumatu vede k tomu, že se implicitní prožitky pojmenují a jsou tak vystaveny dospělému posouzení.

Jestliže terapeut vytváří atmosféru bezpečí, tolerance, přijetí, hovoří tiše a jemně a je emocionálně dostupný, dochází k přepracování – korektivní emoční zkušenosti, ke snížení aktivity amygdaly a vzhledem k neuroplasticitě mozku dochází i k tvorbě nových neuronálních spojení. (1,10).

Lze tedy říci, že dnes již nelze pochybovat o tom,  že psychoterapie je schopná měnit fungování mozku. V psychoterapii se klienti učí zlepšovat vědomé prožívání a ovládání těla, vědomí toho, kdo jsou a co se jim stalo a učení se sledovat, co se s nimi děje nyní v reakci na aktuální podněty, místo znovuprožívání traumatické minulosti. Podporuje se jazykové vyjádření, seberegulace a rozlišování – anticipace a sledování jak organizují způsob, jak přijímají a zpracovávají informace (13).  Psychoterapie podle výsledků současných studií se zobrazovacími metodami CNS podporuje funkci těch struktur CNS, které umožňují lépe se vyrovnávat s emocionální zátěží a efektivněji zpracovávat podněty vycházející z aktuální reality.


Použitá literatura:

  1. Beutel ME, Dietrich S, Stark R, Brendel G, Silbersweig D: Pursuit of the emerging dialogue between psychoanalysis and neuroscience: clinical and research perspectives; Int J Psychoanal. 2004 ;85:1493-6.
  2. Hull AM: Neuroimagingfindings in post-traumatic stress disorder, The British Journal of Psychiatry (2002) 181: 102-110
  3. Paquette V, Levesque J, Mensour B, Leroux JM, Beaudoin G, Bourgouin P, Beauregard M. „Change the mind and you change the brain“: effects of cognitive-behavioral therapy on the neural correlates of spider phobia. Neuroimage. 2003 Feb;18(2):401-9.
  4. Shalev AY, Freedman S, Peri T, Brandes D, Sahar T, Orr SP, Pitman RK. Prospective study of posttraumatic stress disorder and depression following trauma.Am J Psychiatry.  1998 May;155(5):630-7.
  5. Bremner JD: Structural changes in the brain in depression and relationship to symptom recurrence. CNS Spectr. 2002 Feb;7(2):129-30
  6. Bremner JD.: Functional brain imaging and the induction of traumatic recall: a cross-correlational review between neuroimaging and hypnosis.Int J Clin Exp Hypn. 2004 Jul;52(3):280-312
  7. Brody AL, Saxena S, Mandelkern MA, Fairbanks LA, Ho ML, Baxter LR.: Brain metabolic changes associated with symptom factor improvement in major depressive disorder Biol Psychiatry. 2001 ;50;171-8.
  8. Corrigan FM: Psychotherapy as assisted homeostasis: activation of emotional processing mediated by the anterior cingulate cortex. Med Hypotheses. 2004;63(6):968-73.
  9. Goldapple K, Segal Z, Garson C, Lau M, Bieling P, Kennedy S, Mayberg H. Modulation of cortical-limbic pathways in major depression: treatment-specific effects of cognitive behavior therapy. Arch Gen Psychiatry. 2004 Jan;61(1):34-41.
  10. Solms M, Lechevalier B: Neurosciences and psychoanalysis. Int J Psychoanal. 2002 Feb;83:233-7.
  11. Vermetten E, Douglas Bremner J. Functional brain imaging and the induction of traumatic recall: a cross-correlational review between neuroimaging and hypnosis.Int J Clin Exp Hypn. 2004 Jul;52(3):280-312
  12. van der Kolk BA: The psychobiology of posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry.1997;58:16-24.
  13. van der Kolk, BA: The neurobiology of childhood trauma and abuse. Child Adolesc Psychiatr Clin

Praktický lékař, 2006; 86(4): 224-226

 

 


	

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *