Případ pacientky s posttraumatickou stresovou poruchou, esenciální trombocytopénií a chronickou cefaleou (fenomenologický pohled na nemoc)

Case of Female Patient with Posttraumatic Stress Disorder, Essential Thrombocythemia and Chronic Headache (Phenomenological View of Diesease)

MUDr. Martin Konečný, Psychiatrická, psychoterapeutická a psychosomatická ambulance, Gyncare s.r.o., Praha 1, Sněmovní 11;  Ústav hematologie a krevní transfúze Praha; přednosta Doc. MUDr. P. Cetkovský, PhD. e-mail: mudr.m.konecny@seznam.cz

SOUHRN

V historickém úvodu autor demonstruje na postavě německého internisty a psychoanalytika Viktora von Weizsäckera posun od metapsychologického výkladu nemoci k fenomenologickému pojetí. V následující kazuistice srovnává různé pohledy na nemoc na případu pacientky s chronickými bolestmi hlavy, u níž byla při ošetření traumatu po násilném přepadení náhodně zjištěna esenciální trombocytémie a posttraumatická stresová porucha. V závěru autor zdůrazňuje fenomenologický medicínský přístup, který přirozeně spojuje biologickou a psychoterapeutickou léčbu nemocných.SUMMARY

The author demonstrates the advance from the metapsychological interpretation towards phenomenological view of the disease on the person of the German internist and depthpsychologist Viktor von Weizsäcker. In the article, different aspects of the illness have been presented on the case of a female patient with posttraumatic stress disorder, essential thrombocythemia and chronic headache. In conclusion, the author emphasizes phenomenological medical approach, which reunites biological treatment and psychotherapy.

I. Úvod

Pozoruhodnou postavou psychosomatiky byl Viktor von Weizsäcker, německý internista a psychoanalytik, publikující od konce 40. do 70. let 20. století. V jeho díle je možné sledovat vývoj od psychoanalytického pohledu na nemoc k fenomenologickému. Podle současného švýcarského psychiatra a existenciálního psychoterapeuta Giona Condraua byl Weizsäcker také prvním, kdo přinesl teorii, která je schopna přiměřeně zodpovědět hlavní psychosomatickou otázku, totiž otázku po “orgánové specifičnosti” (5).

Weizsäcker se domníval, že  pátrání po “tajemství volby orgánu” nelze řešit pouhým přihlédnutím k vrozené konstituci, ani k druhu psychického konfliktu nebo typu osobnosti. Jako zkušený klinik obhajoval názor, že se ty samé nemoci vyskytují u odlišných konstitucí, psychogenezí i typů. Psychosomatika podle něj musí dělit nemoci novým způsobem, a sice podle fenoménů časovosti a prostorovosti. Weizsäckerovi nešlo o fenomény v ontologickém smyslu (13), jak to vidíme u filosofa Martina Heideggera a psychiatra a psychoterapeuta Medarda Bosse, ale o fenomény ontické, tedy – jednoduše řečeno – o subjektivní zkušenost nemocného s časem a prostorem (16, 17). Weizsäcker rozdělil podle tohoto hlediska nemoci do tří skupin: na neurózy, biózy a sklerózy. Tyto pojmy však definoval novým způsobem právě ve vztahu k prožívání času a prostoru.

Neurózy jsou ve Weizsäckerově pojetí všechna onemocnění, která se mohou projevit kdykoliv a ke svému rozvoji nepotřebují žádný časový úsek. Biózy jsou naopak časově vázané a vyžadují různě dlouhé trvání. Sklerózy mají ireverzibilní charakter.

Pro správné porozumění takovému dělení je třeba ale zdůraznit, že Weizsäcker chápe čas relativisticky, čistě subjektivně. Říká-li, že neuróza je “nečasová a neprostorová”, má tím na mysli takový stav, který neomezuje zážitek svobody nemocného. Tam, kde hovoří o časové a prostorové vázanosti, má na mysli omezení svobody pacienta. Zároveň Weizsäcker razí pojem “otevřenosti”. V nemoci jsou v různé míře dotčeny otevřenost a svoboda vůči tomu, s čím se nemocný setkává. Čím otevřeněji a svobodněji vstupuje člověk do vztahů se světem, tím méně je “závislý” na konvenčním prostoru a času. Naopak nemoc a její orgánovou specifitu pak lze pochopit jen z konkrétních limitů, které nemoc přináší konkrétnímu člověku v konkrétní životní situaci (5).

Na příklad úzkostný nemocný disponuje větším “objemem” svobody, než nemocný s frakturou krčku femuru. Agorafobik přece může za jistých okolností navštívit řekněme divadelní představení, zatímco nemocný se zlomeninou upoutaný na lůžko to učinit nemůže. U Weizsäckera však nejde o jednoduché nadřazení psychického somatickému: existuje celá řada organických onemocnění, u nichž jsou otevřenost a svoboda pacienta narušeny méně než u úzkostných stavů, či dokonce u psychóz; Weizsäcker takové nemoci proto řadí mezi “neurózy”.

Účinná pomoc pak není možná ve vztahu k nemocnému jako k pouhému objektu, ale nachází se v oblasti “mezilidského setkání” (4). Mezi “Já a Ty” (v buberovském smyslu) se nemoc ukazuje nikoliv jako kolaps prostoru otevřenosti a svobody, ale jako svého druhu úsilí, výkon pacienta, jehož hlavním smyslem je na ztracenou otevřenost a svobodu poukázat, a také ji znovu dosáhnout.

Zajímavější než samotné Weizsäckerovo dělení nemocí je tedy spíše důraz, jaký tento autor  klade na fenomény času a prostoru. Ty byly sice zkoumány již dříve, v souvislosti s psychopatologií na příklad Binswangerem, Minkowskim, von Gebsattelem a dalšími (7). Weizsäcker byl však první, kdo si je troufl využít pro systematické třídění nemocí. S takovým dělením je možné nesouhlasit, ale jeho význam pro celé západní lékařství je dalekosáhlý. Je v něm totiž překonáno kauzální pojetí, jak je známe právě z psychoanalýzy a systémové psychosomatiky (oddělíme-li ji od systemické školy, kterou zde ponecháváme stranou) a také samozřejmě z přírodovědecko-biologické medicíny. Fenomenologický, ne-kauzální pohled na nemoc je právě ve Weizsäckerově “antropologii” poprvé šířeji akceptován jako rovnoprávný psychosomatický přístup vedle psychoanalytického, systémového (holistického), kortiko-viscerálního a behaviorálního pojetí (1).

II. Kazuistika

V následujícím sdělení budou srovnávány různé pohledy na nemoc v psychosomatice, a sice na případu pacientky s chronickými bolestmi hlavy, u níž byla při ošetření traumatu po násilném přepadení náhodně zjištěna esenciální trombocytémie.  

V okolí svého domu byla neznámým útočníkem přepadena 42-letá žena, říkejme jí smyšleným jménem Sára; napadená ztratila na blíže neurčenou dobu vědomí. Paní Sáru našli její příbuzní a přivolali ihned rychlou záchrannou službu. Nemocná byla již v bdělém stavu přivezena na úrazovou ambulanci nemocnice v nejmenovaném městě. Na CT byla zjištěna dvojitá fraktura jařmového oblouku, fraktura pravé orbity, fisúra temporálně vpravo s penumocefalem a fraktura laterální stěny pravého antra. Neurologické vyšetření bylo bez topického nálezu. Rhinoskopicky byla zjištěna odtržená dolní skořepa vpravo. Oftalmologické vyšetření udávalo “constusio bulbi oculi bilateralis”. Nemocná měla dále frakturu pravého klíčku, výraznou trombocytémii s hodnotami mezi 1375 -1901*109 a amnézii na úraz.

Po 6 dnech hospitalizace na chirurgii byla přeložena na stomatochirurgické oddělení k řešení zlomeniny jařmového oblouku. Překladová zpráva neobsahovala žádné anamnestické údaje ani zmínku o psychiatrickém vyšetření; psychický stav nemocné nebyl vůbec hodnocen. Pobyt na chirurgii byl zaměřen diagnosticky – z hlediska léčebného pouze ke zvládnutí akutních somatických obtíží. Vyšetření trombocytémie se dělo až v druhém sledu po dimisi ze stomatochirurgie, tedy 12. den po úrazu. V  propouštěcí zprávě stomatochirurga nacházíme kromě běžné zprávy o operačním zákroku již také náznak “zájmu” o anamnestická data, totiž zmínku o běžných dětských nemocech a nevýznamné rodinné anamnéze. Psychiatrické zhodnocení stavu po napadení útočníkem stejně jako v předchozím případě chybí. V den propuštění je nemocná vyšetřena hematologem, je dovyšetřena a je u ní stanovena diagnóza esenciální trombocytémie.

Esenciální trombocytémie je poměrně vzácné myeloproliferační onemocnění,  které často probíhá asymptomaticky, a bývá náhodným nálezem během vyšetření krevního obrazu pro jinou příčinu. Jindy se onemocnění projevuje bolestmi hlavy nebo sklonem k tvorbě krevních sraženin nebo naopak paradoxně krvácivými stavy. V každém případě esenciální trombocytémie představuje riziko vzniku maligní myeloproliferace, nikoliv vzácně se vyvíjí buď v myelofibrózu nebo v akutní myeloidní leukémii. Přestože nejčastěji probíhá benigně, pro toto riziko zhoubného zvratu je další postup vždy léčebný. Léčbou volby bývá trombocytoferéza v kombinaci s cytostatiky (11).

U Sáry trombocytoferéza vzhledem k dosud závažnému stavu provedena nebyla; zpráva lékařky, která tuto terapii kontraindikovala, obsahuje první zmínku o psychickém stavu nemocné; v její zprávě se dočítáme, že pacientka je “výrazně anxiosní”. Dosud nepřetržitě hospitalizovaná Sára tak 13. den od přepadení potkává konečně terapeuta, který byl schopen vnímat psychickou stránku jejího celkového stavu a zároveň, alespoň okrajově, ji zahrnout do svého vyšetření. Dalším hematologem byla Sára kompletně interně vyšetřena 36. den od přepadení; součástí této zprávy je již i podrobná anamnéza. Nacházíme údaje o rodičích i o dětech, základní údaje z pracovní a sociální anamnézy. Bohužel, idea alespoň cíleného psychiatrického vyšetření  a zvážení  možnosti psychoterapie se zrodila až o 5 měsíců později, kdy byly po zavedené cytostatické léčbě hodnoty trombocytů již několik měsíců normalizovány, trvaly však –  pro hematologa “nevysvětlitelné”– bolesti hlavy. Ty, jak bylo již řečeno, mohou být průvodním projevem trombocytémie. Až kvůli těmto přetrvávajícím bolestem čistě přírodovědecky-biologické porozumění nemoci selhalo. Teprve po 6 měsících, více než 180 dnech od přepadení, tak ošetřující lékařský tým začal zkoumat, jak událost prožívá Sára jako jedinečná bytost, nikoliv jako biologická jednotka (5, 18).

Z psychiatrického vyšetření vyplynulo, že 42-letá pacientka se narodila jako třetí dítě starším rodičům, kteří měli v době jejího narození již 2 dospělé dcery. Oba rodiče Sáry zemřeli na kardiální  onemocnění okolo jejího dvacátého roku života. Otec a jedna ze sester se léčili dermatologicky pro blíže neurčené kožní onemocnění, dle slov nemocné “měli nějakou vyrážku”. Se sestrami se od smrti rodičů  nestýká. Žije 18 let v matrimoniu, v kterém posledních 7 let trval latentní konflikt kvůli manželově nevěře; manžel po celou tuto dobu udržoval paralelní partnerský vztah. Manželé mají 2 dospívající děti. Podle Sářiných slov jsou děti smyslem jejího života.  Rodina žije pohromadě v rodinném domě. Sára vystudovala střední průmyslovou školu, 3 roky pracovala jako kvalifikovaná pracovnice. Od prvního porodu však byla s dětmi doma, 15 let nepracovala a byla v domácnosti. Poslední tři roky opět pracuje, nyní jako úřednice. Svůj psychický stav před přepadením hodnotila jako problémový. V souvislosti s neřešeným konfliktem trpěla nespavostí a zejména bolestmi hlavy. Udávala opakovaná vyšetření pro kožní vyrážky v posledních dvou letech, opakovaně byla vyšetřována dermatologem bez jasného nálezu. Cítila se “jako v pasti”. Kdyby nebylo dětí, “už dávno by si něco udělala”.

Několik měsíců před přepadením Sáry se situace doma změnila. Partner ukončil mimomanželský vztah, kvůli kterému se několik let trápila a začal se více zdržovat doma. Častěji tak byla konfrontována s jeho impulsivitou a agresivitou. Podobně jako dříve neřešila partnerovu nevěru, zdálo se jí, že nemá žádnou možnost postavit se ani manželově agresivitě. Popsala to slovy: “Moje past se proměnila v peklo”. Po neobjasněném přepadení se situace v rodině opět poněkud změnila. Manžel se k ní nejprve choval ohleduplněji, po čase se však jeho chování opět vrátilo ke zvyklým způsobům. Sára zároveň začala trpět obtížemi, které vznikly typicky s několikatýdenním odstupem od násilného přepadení: během vyšetření bylo možné explorovat pokles nálady s poruchami koncentrace, úzkostné stavy charakteru flešbeků, úlekové reakce, poruchy spánku a úzkostné sny.

Vyšetření bylo uzavřeno s dg. posttraumatické stresové poruchy, F 43.1 (10). Sáře byla doporučena krátkodobá léčba alprazolamem v dávkách 1 až 2mg p.d. a několikaměsíční “ssri kůra” sertralinem v dávkách 50 až 100mg p.d.; dále bylo doporučeno zařazení do psychoterapeutické skupiny, jako alternativa byla navrhována možnost individuální nebo rodinné terapie.

III. Diskuse

Z psychosomatického pohledu se jedná o zajímavý případ pro hned čtyři možné příčiny bolestí hlavy, které zůstávaly vždy buď neléčeny nebo byly interpretovány pouze jednostranně.

V prvním období, asi jeden rok před úrazem, by bylo možné usuzovat na primární, a sice tensní cefaleu ve zřejmé souvislosti s vleklým matrimoniálním konfliktem (8, 12). Kdyby Sára v té době navštívila psychoanalyticky či systémově orientovaného psychosomatického lékaře či psychologa, ten by pro její stav pravděpodobně žádnou jinou, totiž somatickou etiologii nehledal. Posoudil by ho zřejmě jako typické psychosomatické onemocnění (14, 15).

Z dostupné dokumentace vyplývá, že asi půl roku před přepadením (zhruba v době manželova ukončení extramatrimoniálního vztahu) byly u Sáry zjištěny při běžné kontrole u praktického lékaře vyšší hodnoty trombocytů odpovídající později stanovené dg. esenciální trombocytémie! Cefalea nebyla tedy již v této druhé fázi nemoci primární, ale sekundární (3, 9), a mimo psychoterapeutickou léčbu byla již tehdy na místě (při lege artis postupu) odpovídající péče hematologická. Před úrazem by bylo možné postupovat jak cestou trombocytoferézy, která by nemocnou zbavila akutních rizik, na příklad krvácení do mozku, tak farmakologicky.

Po dlouhé době neléčených obtíží dochází k přepadení, které z pohledu postižené ani z pohledu psychoanalyticky či systémově orientovaného terapeuta nemá žádnou souvislost s předchozími obtížemi, nicméně vyvolává u nemocné i v její rodině nějakou odezvu. V tomto třetím období stonání Sáry, totiž v poúrazové fázi, řekněme v době několikatýdenní hospitalizace, se změnila zcela jistě etiologie bolestí hlavy, které nyní byly v jasné souvislosti s frakturou lebky, pneumocefalem a komocí. K etiologii by psychoanalytická a systémová psychosomatika neměly v této fázi stonání zřejmě co říci. Úraz je zkrátka úraz, jaká pak psychosomatika.

Ve čtvrté fázi nemoci, tedy asi od jednoho měsíce po úrazu do psychiatrického vyšetření,  v níž byla Sára léčena hematologicky, byla naopak cefalea vnímána jako symptom esenciální trombocytémie, a zcela bez povšimnutí zůstaly jednak dřívější obtíže, jednak postraumatická stresová porucha, která se u nemocné rozvinula v typickém obrazu (10). Z hlediska psychoanalytické a holistické psychosomatiky by psychické trauma bylo (jistě správně) hodnoceno jako stejně významné postižení. V takovém pohledu na nemoc by však zřejmě převažovala kauzální souvislost s násilným přepadením, byla by zkoumána role oběti, v níž se nemocná ocitla, a nepochybně by byla odhalena souvislost se zážitky z období manželovy nevěry. Hlubší rovina celé Sářiny historie, totiž dimenze svobody a otevřenosti, by však zůstala nepovšimnuta (5).

Fenomenologický pohled na cefaleu v duchu antropologické psychosomatické školy by byl ve všech fázích stonání poněkud odlišný. Fenomenologicky orientovaný psychosomatik by nezaměřoval svou pozornost tolik na etiologii obtíží, respektive na jejich kauzální souvislosti, ale hodnotil by subjektivní prožitek nemocné zejména s důrazem na fenomény časovosti a prostorovosti ve všech fázích nemoci (6). Při takovém pozorování by se jasně ukázala dlouhodobě omezená možnost Sáry vztahovat se otevřeně a svobodně k okolnímu světu; na světlo by vyšly pocity opuštěnosti, které Sára hojně zažívala již uprostřed své primární rodiny i zúžený prostor jejího působení v dospělosti, kdy založila vlastní rodinu; v obou rodinách jako by byla uzavřena možnost prožívat svobodně vztahy k ostatním i k sobě samotné. Weizsäcker by možná její chronické psychosomatické obtíže před násilným přepadením hodnotil jako neurózu, ale důraz by kladl pravděpodobně na Sářino vnímání prostorovosti a časovosti před ukončením extramatrimoniálního vztahu manžela a po něm s ohledem na dvě různé výpovědi: “Byla jsem jako v pasti” a “Moje past se proměnila v peklo”. Z nich by bylo možné explorovat postupné zužování perspektivy nemocné, která viděla stále méně prostoru pro sebevyjádření. Psychosomatické obtíže by pak z pohledu fenomenologického nebyly vnímány ve smyslu poruchy, ale spíše jako jediný dostupný prostředek pro rozšíření životního prostoru (5). Při pozorování proměn perspektivy nemocné by se pak událost násilného přepadení z fenomenologického úhlu pohledu jevila jako zákonitá krize kontinuálního vývoje, kde krajní možností reagování na zužující se  prostor otevřenosti a svobody je nejprve, řečeno s Weizsäckerem, přechod od neurózy k bióze (k nim, jak již víme, řadil Weizsäcker také závažné úrazy) s výhledem na “sklerotizaci” stavu. 

IV. Závěr

Fenomenlogická orientace, jak je z vylíčeného zřejmé, není v žádném rozporu s přírodovědně-biologickým pohledem na nemoc; je prostě pohledem “jiným” či, ještě přesněji, pohledem odjinud (2, 18). Naopak psychoanalytická a systémová psychosomatika jsou orientovány stejně jako přírodně-biologická medicína od základů kauzálně a jsou tedy spíše jinou odpovědí na tutéž otázku po kauzalitě (5). Je proto možné, že fenomenologicky orientovaný psychosomatik, který “nesoutěží” s přírodovědně-biologicky orientovanou medicínou o “správnější vysvětlení nemoci”, by neopomenul odeslat pacientku k internímu a neurologickému vyšetření, které by mohlo odhalit skrytou organickou příčinu obtíží, již v první či druhé fázi onemocnění, tedy ještě v době, kdy by se psychoanalyticky či systémově uvažující psychosomatik (a dokonce i biologicky erudovaný praktik, jako v případě paní Sáry) spokojili s  hypotézou psychogenní etiologie stonání.

To je také hlavní přednost fenomenologického pohledu na nemoc. Ten totiž není v žádném rozporu s nepopiratelnými diagnostickými a léčebnými možnostmi biologické medicíny; tu naopak obohacuje o individuální přístup k nemocnému a odkrývá životně důležitou dimenzi jeho jedinečné osobnosti, kterou nedokáže diagnostikovat žádné zobrazovací ani biochemické vyšetření: totiž individuální perspektivu nemocného, vymezenou subjektivně prožívaným časem a prostorem, v níž se v “různé míře zdraví či nemoci” otevírá oblast svobody a odpovědnosti člověka.

———————————————————————————————————

Text byl prezentován formou přednášky během semináře psychosomatické sekce Psychiatrické společnosti ČLS JEP v Lékařském domě v Praze v květnu 2003.

LITERATURA

1.  Baštecký J., Šavlík J., Šimek J.: Psychosomatická medicína;  Grada, Praha 1993

2.  Blecha I.: Fenomenologie slepé skvrny; Triton, Praha 2002

3.  Boscarino J., Chang J.: Higher Abnormal Leukocyte and Lymphocyte Counts 20 Years After

Exposure to Severe Stress: Research and Clinical Implications Psychosom Med 1999; 61: 378-386

4.  Buber M.: Já a Ty; VOTOBIA, Olomouc 1995

5.  Condrau G.: Sigmund Freud a Martin Heidegger; Triton, Praha 1998

6.  Danzer: Psychosomatika; Portál, Praha 2001

7.  Foucault M.: Psychologie a duševní nemoc; Dauphin, Liberec 1997

8.  Glaser J., McGuire L., Robles T., and Glaser R. Psychoneuroimmunology and Psychosomatic

Medicine: Back to the Future; Psychosom Med 2002; 64: 15-28

9.  Kawamura N., Kim Y., Asukai N.: Suppression of Cellular Immunity in Men With a

PastHistory of Posttraumatic Stress Disorder; Am. J. Psychiatry 2001; 158(3): 484 – 486

10. Lamprecht F., Sack M.: Posttraumatic Stress Disorder Revisited; Psychosom Med 2002; 64:

222-237

11. Mazza J.: Manual of Clinical Hematology; Lippincott W&W, Philadelphia 2002

12. Mueller L.: Tenzní bolesti hlavy – opomíjená diagnóza; Medicína po promoci 2003; 4:

13. Patočka J.: Úvod do fenomenologické filosofie; OIKOYMENH, Praha 1993

14. Poněšický J.: Neurózy, psychosomatická onemocnění a psychoterapie. Hlubinně-

psychologický pohled na strukturu a dynamiku psychogenních poruch; Triton, Praha 1999

15. Poněšický J.: Psychosomatika pro lékaře, psychoterapeuty i laiky; Triton, Praha 2001

16. Rezek P.: K problému psychologické přítomnosti, in: Přednášky z fenomenologické psycho-logie, samizdat, Praha 1985

17. Rezek P.: Vzpomínka a životní historie; tamtéž

18. Rezek P.: Přednášky o životní cestě; tamtéž

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *